Iäkkäiden monilääkitys on yleistynyt, sillä yhä useampia sairauksia voidaan hoitaa lääkkein. Tähän liittyy kuitenkin riskejä, kuten päällekkäiset lääkitykset, tarpeettoman pitkään jatketut lääkehoidot tai iäkkäille sopimattomien lääkkeiden käyttö. Ongelmat vain kasaantuvat, kun potilaalle tulee uusia sairauksia ja häntä hoidetaan useissa paikoissa.

Lohjan kaupungin kotihoidon, Lohjan 1. apteekin ja Helsingin yliopiston yhteisessä, Kelan rahoittamassa tutkimushankkeessa on pureuduttu juuri tähän. Tutkimuksessa on kehitetty toimintamalli, jonka avulla voidaan tunnistaa ja selvittää kotihoidossa olevien ikääntyneiden lääkitysongelmia olemassa olevia resursseja hyödyntäen.

Hankkeen projektikoordinaattori, proviisori Terhi Toivo, kertoisitko hieman Lohja-projektista?

Ensisijaisena tavoitteena hankkeessa on ollut kehittää  koordinoitu moniammatillinen toimintamalli, jossa kotihoidon asiakkaan lääkehoitoon osallistuvat hoitajat, lääkärit ja avohoidon apteekin farmaseutit/proviisori toimivat yhdessä tunnistaakseen mahdollisia lääkitysongelmia, joita pyritään ratkaisemaan malliin kuuluvien lääkehoidon arviointien avulla.

Lääkärit eivät useinkaan tapaa kotihoidon asiakkaita, vaan tieto kulkee sairaanhoitajien kautta. Kun tulee jokin uusi vaiva, lääkäri keskittyy siihen ja kirjoittaa mahdollisesti uuden lääkkeen. Sairaus- ja lääkehistoria saattavat jäädä selvittämättä, koska aikaa ei ole. Haasteet ovat samat ympäri Suomea.

Lohjalla arvioinnit on toteutettu siten, että lisäkoulutuksen saaneet kotihoidon lähi- ja perushoitajat tekivät ensin omille asiakkailleen lääkehoidon riskienarviointeja kotikäynnin yhteydessä. Riskien arvioinnit tehtiin FaT Maarit Dimitrowin kehittämällä ”Iäkkään lääkehoidon riskien arviointimittarilla” (Dimitrow 2016). Näin seulottiin ne iäkkäät, jotka tarvitsivat lääkityksen tarkempaa arviointia, johon farmasistit osallistuivat.

Lääkehoidon arvioinnin laajuus päätettiin kunkin tutkittavan kokemien lääkitysongelmien sekä lääkitystietojen perusteella moniammatillisesti proviisorin ja lääkärin toimesta. Vain kaikkein hankalimmat tapaukset tarvitsivat laajan LHKA-arvioinnin. Monelle riitti kevyempi LHA-arviointi tai lääkityksen tarkistus, jonka huomiot viestittiin lääkärille.

Miten tutkimus eteni ja mikä tilanne on nyt?

Kehitetyn toimintamallin vaikuttavuutta tutkitaan satunnaistetun interventiotutkimuksen avulla. Tutkimuksen ensimmäisenä vuonna puolet kotihoidon alueista oli mukana toimintamallissa ja toinen osa oli normaalin hoidon piirissa. 1.vuoden seurannan jälkeen satunnaistaminen purettiin ja kaikki tutkittavat tulivat mukaan toimintamalliin. Tutkittavat ovat säännöllisen kotihoidon piirissä olevia yli 65-vuotiaita, jotka ovat antaneet vapaaehtoisen suostumuksen osallistumisesta.

Nyt tutkimuksessa on käynnissä vielä viimeisten mallin vaikuttavuuden arviointiin käytettävien seuranta-aineistojen kerääminen. Lisäksi keräämme eri ammattiryhmien kokemuksia mallista. Näin saamme näkemystä siihen, millaisia kehittämistarpeita mallille olisi jatkoa ajatellen.Varsinaiset tutkimusjulkaisut ovat työn alla.

Tuliko tutkimuksen aikana esiin jotain erityisiä ongelmia?

Iäkkäiden lääkehoitoon liittyvät järjestelmälähtöiset ongelmat tulivat nopeastikin esiin. Ongelmana on terveydenhuollon pirstaleisuus, toimivien yhteistyömallien puuttuminen sekä lääkäreiden vaihtuvuus. Kotihoidon asiakkaan hoitoon osallistuu terveydenhuollon ammattilaisia eri organisaatioista, eikä tiedon kulku  heidän välillään ole optimaalista

Kokonaisvastuu iäkkään lääkehoidosta on hukassa. Hoitoon osallistuu erityisalojen asiantuntijoita, jotka hoitavat kukin omaa alaansa. Toisen ammattilaisen tilannearvioon ja päätöksiin ei välttämättä puututa. Esimerkiksi potilaalla voi olla käytössään useita psyykenlääkkeitä ja kardiovaskulaarilääkkeitä, jotka aiheuttavat ortostatismia ja lisäävät riskiä kaatumisille. Riskiin on vaikea puuttua, jos psykiatrin tai kardiologin määräämiin lääkkeisiin ei oteta kantaa terveyskeskuksessa tai kotihoidossa. Potilaan tilanteet myös muuttuvat, mutta lääkehoidon tarpeen ja sopivuuden arviointia ei välttämättä tehdä. Munuaisten vajaatoiminnan kannalta liian suuret annokset tai sopimattomat lääkkeet ovat myös keskeisiä huomioita arvioinneissa. Lääkärit ovat kiireisiä ja monessa tilanteessa on helpompi uusia resepti kuin miettiä yksittäisen lääkkeen käyttöperusteita ja tarvitaanko sitä vielä - että onko tiettyä vaivaa enää edes olemassa. Lääkäri tapaa kotihoidon asiakasta harvoin ja on hyvin pitkälti sairaanhoitajan tuoman tiedon varassa. Tilanne johtaa helposti lääkityksen kasautumiseen ja perusteettomaan monilääkitykseen.

Onko jokin esiintullut asia yllättänyt sinut?

Tutkimuksen aikana olen yllättynyt, kuinka paljon lääkehoidon toteuttamiseen liittyviä asioita on sairaanhoitajien ja lähihoitajien vastuulla. Heidän on osattava tunnistaa lääkehoidon ongelmatilanteita ja vietävä eteenpäin lääkäreille huomioitaan. Myös lääkehoidon tarpeen tai tarpeettomuuden arvioinnissa heillä on keskeinen rooli. Tässä on selviä haasteita, sillä näistä selviäminen edellyttää vankkaa iäkkään lääkehoidon erityispiirteiden osaamista.

Muistisairaiden käytöshäiriöiden hoitoon määrättyjen psykoosilääkkeiden tarpeen arviointi jää helposti tekemättä ja lääkkeitä jatketaan tarpeettoman pitkään. Esimerkki tästä voisi olla, että asiakkaalla on ilmennyt käytösoireita, joista hoitaja on kertonut lääkärille, joka aloittaa antipsykootin. Hoitaja käy asiakkaan luona ja toteaa, että oireet ovat helpottaneet, joten lääkitys siis toimii ja sitä jatketaan. Hoitoa ei kuitenkaan pitäisi suositusten mukaan jatkaa yli 3 kuukautta ilman erillistä arviota. Usein näissä tilanteissa lääkitys jää helposti päälle tarpeettoman pitkäksi aikaa, jos hoitajalla ei ole tietoa eikä tarpeen arviosta ole sovittu etukäteen.

Lääkehoidon arviointeihin kouluttautunut farmasian ammattilainen pystyisi tunnistamaan näitä tilanteita ja tuoda niitä esiin lääkärin arvioitavaksi. 

Mitkä asiat ovat muuttuneet Lohjalla projektin myötä?

Moniammatillinen yhteistyö kotihoidon, apteekin ja lääkäreiden välillä on lisääntynyt.

Kaikki mallissa mukana olleet ammattiryhmät ovat varmasti oppineet uutta toistensa työstä ja osaamisesta. Iäkkäiden lääkehoito on haastavaa, joten kunkin ammattiryhmän osaamista ja näkemystä tarvitaan. Farmasian ammattilaiset saavat uutta perspektiiviä lääkehoidon käytännön haasteista työskennellessään yhdessä hoitajien ja lääkäreiden kanssa.

Tähän mennessä pidetyissä tilaisuuksissa ja saadussa palautteessa sairaanhoitajat ja lähihoitajat ovat kertoneet oppineensa uutta iäkkäiden lääkehoidosta. Lääkitysten arvioinnin tarpeellisuus on tullut esiin. 

Tilaisuuksissa on käyty läpi toteutettuja lääkehoidon arviointeja, jolloin tapauksista on voitu oppia yhdessä. He ovat yhdessä myös keskustelleet tapauksista ja saaneet siten vertaistukea ja mallia kollegoiltaan.

Lohjalla ollaan kiinnostuneita mallin jatkamisesta tutkimuksen jälkeenkin. Pysyvän toimintamallin kehittäminen oli alun perin yksi keskeinen tavoite, joka näyttäisi nyt toteutuvan.

Tutkimukseen liittyviä vaiheita on vielä käynnissä, joten tarkasti ei vielä voi sanoa, mitä tulokset ovat ja miten asiat tulevat muuttamaan nykyistä tapaa toimia.

Tutkimuksessa hyödynnettiin olemassa olevia  resursseja. Tuliko siihen liittyen jotain huomioitavaa?

Tässä mallissa keskeistä on se, että vaikka jokainen ammattiryhmä hoitaa oman osuutensa, tarvitaan henkilö koordinoimaan toimintaa, jotta rinnakkaisesta tekemisestä päästäisiin todelliseen moniammatilliseen yhteistyöhön.

Lisäksi lääkitysten arviointien onnistumiseksi tarvitaan henkilö, joka huolehtii aikatauluista, varaa lääkäriaikoja, järjestää arviointien purkutilaisuuksia ja vastaa tiedon kulkemisesta eri organisaatioiden ja ammattiryhmien välillä.

Koordinoijan rooliin sopii hyvin LHKA-pätevöitynyt proviisori.

Minkälaista osaamista apteekkien farmaseuttisen henkilöstön pitäisi hankkia, jotta tällaisen toiminnan käynnistäminen muuallakin olisi mahdollista?

Rohkaisisin ensinnäkin farmasian ammattilaisia tunnistamaan, miten suuri rooli heillä voi olla asiakkaan eli potilaan lääkehoidossa yhteistyön kautta. Sairaanhoitajilla ja lähihoitajilla on käytännön näkökulma potilaan kotoa ja lääkäri katsoo kokonaisuutta ja tekee päätökset. Siinä välissä on paikka farmasisteille.

Farmasistien LHA-osaamisen tarve  on tullut tämän tutkimuksen myötä selvästi esille. Nykyisin LHA-osaaminen tulee perusopinnoissa Helsingin yliopistossa, mutta jo työelämässä oleville tätä osaamista ei välttämättä ole. Täydennyskoulutukselle on siis paikkansa! Näkisin myös, että se on apteekin johdon strateginen valintakin, jos ajatellaan tulevaisuutta ja alan kehityspolkua. Väestö ikääntyy  ja monisairaita sekä monilääkittyjä on yhä enemmän. Lääkehoidon arviointia tekemään tarvitaan osaavia terveydenhuollon ammattilaisia ja tämä  rooli sopii  minusta hyvin  apteekeille ja farmasian ammattilaisille osana moniammattillista tiimiä.  

Koulutuksellisia tarpeita omaa ammattitaitoa tukemaan on varmastikin iäkkäiden lääkehoidon osaamisen lisäksi osata hyödyntää ja käyttää monipuolisesti lääkehoidon arvioinnissa hyödynnettäviä tietokantoja. Lisäksi moniammattillisen työskentelyn taito on kaikkien opittavissa .

Kannustan apteekkeja aktiivisen roolin ottamiseen; harvemmin tullaan pyytämään, että lähtisittekö mukaan yhteistyöhön. Yhteistyötä kannattaa tehdä paikallisen kotihoidon ja palvelutalojen kanssa. Kotihoidossa on kaikkein sairaimmat ja huonokuntoisimmat ja eniten lääkityt avohoidon iäkkäät. Kotihoidon asiakkaista ainakin puolet näyttäisi olevan lääkehoidon eritasoisten arviointien tarpeessa tutkimuksemme mukaan.

 

Terhi Toivo, proviisori (LHKA-pätevyys), projektikoordinaattori ja tohtorikoulutettava Helsingin yliopiston kliinisen farmasian ryhmästä on puhumassa Farmasian Päivillä lääkehoidon arvioinnin uusien osaamistavoitteiden julkistamisseminaarissa lauantaina 18.11.2017

 TEKSTI: Tia Härkönen